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12月 19, 2018

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為什麼長照2.0被形容是「破傘」？黃勝堅提出3大困境

長照2.0計畫從2017年7月正式上路後，服務項目從8項增為17項，看似擴大服務內容、加深連結網絡，但仔細檢視，卻發現仍然停留在等待需求者自己找上門來的狀態。（圖片來源／truthseeker08 @pixabay）

長照2.0計畫從2017年7月正式上路後，服務項目從8項增為17項。衛福部也強調，自此會建立以「社區」為基礎的長照服務體系，預計在各鄉鎮設立：A級社區整合型服務中心、B級複合型服務中心、C級巷弄長照站。看似擴大服務內容、加深連結網絡，但仔細檢視，卻發現仍然停留在等待需求者自己找上門來的狀態。

台灣進入少子化、高齡化的社會，長期照護問題接踵而至，究竟「長照2.0」還有哪些不足之處？又該如何好好利用政府資源、尋找協助分擔，都是你我必須學習的課題......

台北市立聯合醫院總院長黃勝堅看到「長照2.0」實行後的箇中問題，從跨部門、跨專業、跨制度整合做起，以大同區3個里進行試辦。他認為做到「醫養結合」才是整個長照計畫能成功執行與否的關鍵，並以一條鞭運作模式，單一窗口直接聯繫幫忙病人，一改原先由病人與家屬自行摸索資源的路徑，試辦以來大受好評。

不過，儘管外界普遍認為台北市在黃勝堅帶領下，已漸漸做到醫養結合的目標，為什麼他仍認為長照2.0是個「破傘」？其他縣市又該如何去突破現有框架？

困境1：醫師若無法取得病人信任，健保資源仍會浪費

「其實我們已經找到醫養結合的model（雛型）、也大概知道要怎麼去做，可是我不認為台北市已經做到了耶！光居家醫療這塊，台灣從1995年就開始做了，結果2016年把它變成整合性照護時，就發現轉不過來。」黃勝堅指出。

是遇到什麼樣的瓶頸？「因為居家護理是屬於技術性的服務，換鼻胃管、尿管、傷口等，但我去問家屬說我們的服務做得怎麼樣時，他說我們的護理師都超棒，但醫師好像沒什麼功能。」

為什麼家屬會有這種感覺？黃勝堅表示，第一，因為那時還沒有開放居家醫療，所以醫師去也不能開藥，且醫師輪流去也無法擬出一個好的長期照護計畫。再者，台灣醫師很會看急性病，可是對慢性病、長期穩定或是日落西山的族群較不擅長，「因為這些族群的病很多幾乎看不到，他還可能同時有失能、失智的問題，所以家屬只感受到護理師的功能而非醫師。」

後來到2016年，醫師開始可以開藥了，但家屬卻說他們要到醫學中心領藥，「結果統計這些家屬的花費都很高耶！因為他在用居家醫療的服務、也在用常規醫療的服務，一發燒還是往急診送、碰到病人生命末期就往ICU（加護病房）送......醫師若無法取得家屬和病人的信任，這種居家醫療的品質會好嗎？」黃勝堅認為，這些問題若不解決，醫養就永遠不可能合一。

「這群破傘下的人如果沒有照顧好，我不會承認健保覆蓋率是好的，居家醫療的質跟量必須要先解決！」黃勝堅說。

黃勝堅說，會出現在公園聚集聊天的長者大多都沒問題，難找的是那些出不了家門的「隱藏失能者」。（攝影／陳稚華）

制度若設計得太冰冷，就沒辦法贏得民心

黃勝堅也強調，長照2.0的制度若設計得太冰冷，就無法贏得民心。

「我也不確定怎麼改會更好，但我在金山做的時候，是有點不計成本，反正只要這個人健康、對醫院來說就是賺錢的，病人不要到處看病醫院就是賺錢的！論人計酬就是這樣的概念，我可以盡全力且掏心掏肺的去做那些關懷照顧、健康促進，去公廟跟居民搏感情，還鼓勵他們辦量血壓比賽，贏了可以發獎品（笑）。」

黃勝堅也提到在台北市蘭州國宅的「醫養結合」成功案例，「後來統計，讓居民去急診、住院的平均人數下降，幫健保省下約1,300多萬，當時建置（居家醫療）單位時大概才花了250萬，其他產生的社會正能量、人與人的關懷效益都還沒算進去，這對地方政府來講當然值得投資！」

黃勝堅也說，自己走入社區後，才發現這樣的事對改善醫療文化有很大的幫助，「以前我可能是以醫院的角度在看事情，不是以病人的角度看事情，常常跟病人和家屬建立關係後，我自己也哭得唏哩嘩啦的......」他也認為中央的制度設計要再更友善一些，下面再因地制宜調整即可，「不要想說一次到位，像日本也是這樣做區域共生，如果做得好，最後的贏家還是整個社會。」

長照2.0上路後，還有很多細項需要調整，如何打破現有醫療框架、達到醫養結合的階段是當務之急。不過，已有一群人在這條漫漫長路上努力並實踐著。

醫師小檔案_黃勝堅
現任：臺北市立聯合醫院總院長
學歷：國立臺灣大學物理治療系學士、國立臺灣大學學士後醫學系畢業
經歷：臺大醫院神經外科主治醫師(1995迄今) 臺大醫學院外科副教授教育部部定副教授(2011迄今) 臺大醫院外科加護病房醫師臺大醫院雲林分院外科部主任(2007-2009) 臺大醫院外科加護病房主任(2009-2011) 臺大醫院金山分院院長(2011-2015)
專長：神經外科、神經創傷、神經加護照顧

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高爾夫》萊德盃最後一席決戰，費諾、坎特雷等人力拚三部曲

【羅開新聞中心Minsey Weng綜合報導】沒有意外地，Jim Furyk（吉姆•佛瑞克）的前三張萊德盃外卡給了兩位美國傳奇名將Tiger Woods（老虎•伍茲）和Phil Mickelson（菲爾•米克森），以及橫掃季後賽前兩部曲的Bryson DeChambeau（布萊森•迪尚波），不過近況絕佳的Tony Finau（湯尼•費諾），仍保有一線機會，那就是在本週的BMW Championship（寶馬錦標賽）打出更上層樓的成績單。

現年二十八歲的費諾，職業冠軍履歷表除了2014年的一座威巡賽之外，僅僅在2016年贏得和WGC-Dell Match Play（世界比洞賽）同週進行的Puerto Rico Open（波多黎各公開賽），但如今世界排名高居十七，所有美國選手當中位居第九。

這位來自猶他州的美國中生代選手，雖然遲遲贏不了另一座美巡賽冠軍，不過兩年多來高達十三場比賽打進前十，其中三個第二名都是在2017-18年賽季所拿下，包括Genesis Open（捷恩斯公開賽）和季後賽首部曲的The Northern Trust（北信菁英賽）。

剛剛落幕的Dell Technologies Championship（戴爾錦標賽），費諾再打出並列第四的佳績，聯邦快遞盃積分榜高居第四，也大大增加趕上萊德盃末班列車的機會，他說道：「老實說，只要每週都打得很好，很難不被選中。」

美國隊的第十二張外卡其他熱門人選包括Xander Schauffele（山德•蕭菲爾）、Patrick Cantlay（派崔克•坎特雷）、Kevin Kisner（凱文•基斯納）、Kyle Stanley（凱爾•史丹利）等人，目前世界排名全都在前三十強行列，接下來就看誰能在費城的Aronimink Golf Club（艾隆尼明克高爾夫俱樂部）用球桿說服佛瑞克。

「我想主要看這個人的整體表現，」佛瑞克在前三張外卡發佈記者會上說道：「我還是要回歸講了一整年的重點，我要找一位全面性的選手，我看的是全年的表現，而不是誰近況較好。如果只是近況很好，整年度成績並不理想，絕對不可能出現在我的名單上，不過現在已經有很多人脫穎而出了」

以聯邦盃排名來看，去年底贏得Shriners Hospitals for Children Open（拉斯維加斯公開賽）的坎特雷，今年也有五場比賽打進前十，暫居十二名，再來是十六名的史丹利，挺進年終三十強不成問題。至於基斯納和去年的最佳新人蕭菲爾，兩人都在英國公開賽並列第二，分居三十九和四十一名，雙雙面臨能否晉級的壓力。

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